Autorisation parentale

 

Lieu:............................ le:.../.../.....

AUTORISATION DE PRISE DE VUE
ET DE PUBLICATION

Je soussigné(e) Mr, Mme, Melle........................ Né(e) le.../.../.....demeurant à

Adresse....................................Ville..........................Code Postal....

Autorise MachG-PHOTO à efectuer des prises de vue de M.................................................. et à .utiliser son image sur ma demande exclusive pour la promotion de sa personne sur tous supports audiovisuels.

 

Lu et Approuvé: Signature:

(Pour les mineurs signature du représentant légal)